Wie funktionieren DRG’s (Diagnosis Related Groups oder Fallpauschalen)?

Krankenhausleistungen werden nach einer festgelegten Fallpauschale (DRG) bezahlt, die sich im Wesentlichen nach der Diagnose und der Behandlung richtet. Pflegerische oder ergo- und physiotherapeutische Leistungen aber auch eine sozialmedizinische Beratung, die der Situation der Patient*innen Rechnung trägt, werden nicht extra vergütet. Unterschiedliche und somit individuelle Krankheitsverläufe werden in dem System nur zum Teil berücksichtigt. Eine intensive Betreuung wird im Verhältnis schlechter vergütet, als das in den Fallpauschalen festgelegte Mindestmaß an Diagnostik und Behandlung.

Wo liegt das Problem?

Es entsteht ein Anreiz, aufwendige diagnostische Maßnahmen durchzuführen, oft zu operieren und Patient*innen schnell zu entlassen. Kliniken werden zu Fabriken für Hochleistungsdiagnostik und Operationstechnologie am Fließband. Eine Klinik macht Gewinn, wenn Behandlungen mit möglichst wenig Aufwand erbracht werden. Insbesondere Privatkliniken bauen daher bestimmte Abteilungen aus, um Patient*innen mit lukrativen „Diagnosen“ anzulocken (z.B. Bandscheibenoperationen, Sportverletzungen). In Managerkreisen spricht man von „Cash-Cows“. Hingegen kann es bei Patient*innen, die viel Unterstützung benötigen und im Durchschnitt länger in der Klinik bleiben, passieren, dass die Kosten z.B. für Pflege den Ertrag durch die Fallpauschale übersteigen. In Managerkreisen spricht man von „Poor-Dogs“ oder „Artenschutzpatienten“. Studien (z.B. Deutsches Krankenhausinstitut, 2007) belegen, dass privatisierte Kliniken sich zunehmend auf die Behandlung von möglichst wenigen Erkrankungen mit wenig Pflegeaufwand spezialisieren („Rosinenpickerei“). Ein drastisches Beispiel wurde 2017 durch Journalist*innen und Wissenschaftler*innen im Auftrag des WDR aufgedeckt („Operieren und kassieren. Ein Klinik-Daten-Krimi“): In Osthessen wurden zwischen 2013 und 2015 fast dreimal mehr schwere und teure Rückenoperationen durchgeführt, als im Bundesdurchschnitt. Laut AOK-Hessen sind die Patient*innen in Osthessen aber nicht kränker als anderswo. Offenbar hatten Kliniken niedergelassene Ärzt*innen an den Fallpauschalen beteiligt, wenn diese Patient*innen häufiger zur Rückenoperation raten. In einigen Fällen haben die Klinikärzt*innen zweimal operiert und abgerechnet, obwohl eine einzige OP möglich gewesen wäre. Die Reportage kommt zu dem Schluss, dass z.T. Patient*innen operiert wurden, die hätten besser nicht operiert werden sollen.

Einsparungen bei den Personalkosten stellen eine weitere Möglichkeit dar, mit den Fallpauschalen Geld zu verdienen. Dies wird oft durch Stellenabbau bei gleicher Arbeitsbelastung und durch Ausgliederung aus Tarifverträgen („outsourcing“) erreicht. Eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung (Böhlke, 2007) bestätigt, dass eine Pflegekraft im Kommunalen Krankenhaus in einem Jahr 454 Betten, im privatisierten Krankenhaus im Schnitt 518 Betten versorgt. Ärzt*innen versorgen in privaten Häusern ca. 30% mehr Patient*innen.

Was bedeutet das für das Uniklinikum Gießen und Marburg (UKGM)?

Das UKGM als erstes privatisiertes Uniklinikum in Deutschland spielt eine besondere Rolle, da es einerseits weiterführende Aufgaben hat als zum Beispiel ein Kreiskrankenhaus (z.B. Forschung, Lehre, Behandlung komplizierter Fälle), andererseits aber von einer Aktiengesellschaft betrieben wird (Rhön AG). Somit verschärft sich das Problem, dass alle Krankenhäuser unter DRG-Bedingungen haben. Während ein kommunales oder kirchliches Krankenhaus keinen Gewinn machen muss, ist die Rhön AG gegenüber den Aktionär*innen sogar dazu verpflichtet, ein deutliches Plus zu erwirtschaften. Geld aus dem Gesundheitsfond wird auf diese Weise dem Gesundheitssystem entzogen und als Dividende ausgeschüttet.

Das UKGM-Management hat in den letzten Jahren die Fallzahlen pro Jahr gesteigert, um mehr Geld zu verdienen. Da die Menschen in der Region Mittelhessen nach der Privatisierung nicht mit einem Schlag kränker wurden, wurde einerseits versucht, Patient*innen (vorrangig „Cash-Kühe“) aus anderen Regionen anzulocken und andererseits, den „Patientenstrom“ vor Ort aus der ambulanten in die stationäre Behandlung umzulenken. Hierzu wurden Arztsitze im ambulanten Bereich aufgekauft und in konzerneigenen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) konzentriert. Zuletzt wurde das sogenannte Campus-Konzept entwickelt: Das UKGM-Management fördert die Ansiedlung von Facharztpraxen auf den Lahnbergen z.B. durch niedrige Mieten in Gebäuden des UKGM. Dadurch soll die Schwelle für eine Behandlung oder weiterführende Diagnostik im UKGM für Ärzt*innen und Patient*innen gesenkt werden.

Auch an der zweiten Stellschraube zur Kosteneinsparung hat die Rhön AG in den letzten Jahren gedreht: Personal wurde abgebaut. Laut UKGM-Management blieben die Beschäftigtenzahlen seit Privatisierung zwar konstant und stiegen sogar leicht. Im Verhältnis zu den deutlich steigenden Fallzahlen bedeutet dies selbst im besten Falle, dass immer weniger Personal immer mehr Patient*innen versorgen musste. Kritiker*innen gehen von einem Abbau von Arbeitsstellen bei einer gleichzeitigen Steigerung der Fallzahlen aus – also von einer deutlich gestiegenen Arbeitsbelastung.

Eine weitere Besonderheit eines Universitätsklinikums besteht darin, dass einige Patient*innen auch für ihre Leistungen in Forschung und Lehre bezahlt werden. Die präzise Trennung von Leistungen für die Universität einerseits und die Aktiengesellschaft andererseits führte mehrfach zu Konflikten zwischen dem UKGM und dem Land Hessen bzw. den Universitäten in Gießen und Marburg. Der Vorwurf: Anstatt neue Stellen für die Patientenversorgung zu schaffen wurden Landesmittel zweckentfremdet, die für Forschung und Lehre vorgesehen waren. Medizinstudent*innen beklagten, dass sie nicht mehr „am Patienten“ unterrichtet werden, da die Professor*innen keine Zeit mehr haben. Die unibediensteten Ärzt*innen wiederum beklagten, dass Forschungsprojekte zur „Feierabendforschung“ verkommen würden.

Zuletzt sorgte die Partikeltherapie für Schlagzeilen: Weil die Strahlenbehandlung zur Erforschung seltener Tumorarten zu wenig Gewinn macht, steht sie vor dem Aus. Die Rhön AG hatte allerdings beim Kauf des UKGM zugesagt, die Partikeltherapie in Marburg zu betreiben. Dies war u.a. ein Grund für den niedrigen Kaufpreis.

Welche Lösungen werden diskutiert?

Teil der Lösung ist die Abschaffung oder deutliche Modifikation der Fallpauschalen (DRG’s) und die Reduzierung des wirtschaftlichen Wettbewerbs zwischen Kliniken. Personal- und Hygienemindeststandards würden einerseits helfen die Qualität der Versorgung sicherzustellen und andererseits die Profitmaximierung durch Personaleinsparungen erschweren. Eine weitere Maßnahme könnte die Stärkung regionaler Gesundheitskonferenzen zur effektiven Planung der medizinischen Versorgung sein. Darüber hinaus müsste über eine Reform der Krankenversicherung nachgedacht werden. Es gibt mittlerweile Konzepte zur Zusammenführung privater und gesetzlicher Krankenversicherungen in einer Bürgerversicherung, die die Beiträge fair nach der Höhe des Einkommens staffelt. Es stünde aus Mehreinnahmen und Einsparungen in der Verwaltung bei Krankenkassen und der kassenärztlichen Vereinigung mehr Geld zur Verfügung, mit dem der höhere Personalaufwand finanziert werden könnte.

Folge dieser Maßnahmen wäre eine Umverteilung: Das gleiche Geld würde ausgegeben, aber für die richtigen, nämlich die medizinisch notwenigen Dinge. Manipulationen zu Gunsten von Gewinnmaximierung würden kaum noch etwas bringen, weil die Krankenversorgung kein „Wachstumsmarkt“ mehr wäre. Nur unter derzeitigen Abrechnungsbedingungen lässt sich mit der Durchführung aller möglichen medizinischen Leistungen, relativ unabhängig vom tatsächlichen Nutzen, Gewinn erzielen. Wenn aber immer das medizinisch Notwenige bezahlt wird, werden Ärzt*innen relativ frei von wirtschaftlichen Zwängen entscheiden können.

Was hieße das für Marburg und Gießen? Für die Rhön AG oder andere Privatunternehmen würde sich der Betrieb eines Uniklinikums nicht mehr rentieren, das Land Hessen könnte einen guten Rückkaufpreis erzielen. Das Klinikum könnte mit zwei Universitätsstandorten im Rücken und den zahlreichen Spezialabteilungen bundesweit den Ruf eines Spitzenklinikums mit guter Behandlung genießen. Auch die Partikeltherapie könnte weiter betreiben werden und zum Aushängeschild innovativer Forschung und Behandlung werden. Die gesamt Region würde von hohen Patientenzahlen und zufriedenen Student*innen und Patient*innen profitieren.

Welches Rechte haben Sie als Patient*in?

Patient*innen, die stationär untersucht oder behandelt werden, sollten fachlich fundierte Informationen zu ihren Befunden, Diagnosen, Behandlungsmöglichkeiten und der Prognose erhalten. Dabei sollten sowohl stationäre als auch ambulante Behandlungsalternativen dargestellt werden, um dem Patient*innen eine fundierte Entscheidung zu ermöglichen. Das Beratungsgespräch sollte wenn möglich im Arztbrief dokumentiert werden. Im Umkehrschluss informieren niedergelassene Ärzt*innen ihre Patient*innen über die Möglichkeiten stationärer Diagnostik und Behandlung und wägen gemeinsam Vor- und Nachteile alternativer Behandlungsansätze ab.